2019-07-29
2489 MARINE INCIDENTDIRECT CAUSE ROOT CAUSE---SAFETY OFFICER
---海上事故的直接原因和根本原因---安全员
ISM CODE<<国际船舶安全管理规则>>,就是为保护海上人命、财产和海洋环境安全, 避免、减少和减轻各种危害, 而建立的一套有广泛适应性的法规制度; ISM CODE 能否得到执行的前提是最高管理层的书面承诺和资源支持; Plan-Do-Check-Action (Deming Circle戴明环)是ISM CODE的PDCA质量管理模式; ISMCODE 的核心是RISK ASSESSMENT风险管理,即对风险的识别/分析/评估和防控。
Deficiencies/Non-Conformity/NearMiss/Accident or Incident缺陷/不符合/危情/事故，出现这些情况，船舶报告公司的程序建立和有效执行是安全管理的关键， 其中对本公司的Accident Investigation/Analysis事故调查和分析尤为重要；这些事故在本公司发生的可能性和危害性已经被证实, 事故调查和分析就是为了发现事故发生的Direct/Root Cause直接和根本原因，知道了原因，才能有效整改，特别是根本原因，从而能够从根本上解决问题和防范事故。”
Just Culture”---“公平文化”或者“讲理文化”是ISM CODE的“Safety Culture”，因此，事故责任的划分也来源于Direct/Root Cause直接和根本原因的分析，必须要让事故的直接责任人清楚要对自身的过错、失误和遗漏造成的事故负责，同时也要检讨公司、船长、部门长、派员公司、监管者组织、支持、培训和管理程序上的问题，甚至是主管机关或其授权组织立法和制度上的问题和责任。
很多安全事故由于某种原因，很难为学界提供分享和研究，业界无法学习和借鉴，使得事故人命财产和污染损失的学费白白付出，经验得不到广泛的吸取，同样的事故再次、多次发生，这些安全事故其实也是制定规则(话语权)的基本素材。
发现事故的原因,既然是如此重要！ 那么，到底有哪些原因呢？这些内容还比较前沿, 多数应该还处于研究和探索的阶段, 不妨参考下英国某著名航运公司的事故原因分类，有兴趣的不妨自己翻译一下，或能对理清思路有所启发。
- DIRECT CAUSE
- Substandard (unsafe) Act
2. Failure to use PPE properly.
3. Operating equipment ormachinery without authority.
4. Incorrect use equipment ormachinery
5. Using defective equipment ormachinery
6. Failure to follow repair/maintenance instructions
7. Incorrect navigation and shiphandling
8. Failure to warn
9. Failure to secure
10. Making safety deviceinoperative
11. Improper lifting, handling orstorage
12. Horseplay/inappropriate behavior
13. Influence of alcohol and /orother drugs
14. Sabotage willful damage
15. Suicide/homicide
17. Other--- Substandard Act(s)
- Substandard (unsafe) Condition
2. Inadequate, defective or no PPE
3.Defective equipment, machinery or tools.
4. Hullor structural condition.
5. Inadequatewarning system.
6.Adverse weather condition.
7.Adverse weather sea condition.
8. Poorhousekeeping.
9. Congestion or restricted action.
10. Inadequate or excess illumination.
11. Fire and explosion hazards.
12. Noise or temperature.
13. Radiation Exposure.
14. Inadequate ventilation.
15. Environmental condition.
16. Outdated charts, publications and otherdocumentation.
17. Bunkers and/or lubricating oils.
18. Port and berthing facilities.
19. Cargo.
20. Others
- ROOT CAUSE
- HUMAN FACTORS
2. Inadequate mental/psychologicalcapability.
3. Physical or physiologicalstress.
4. Mental or psychological stress.
5. Lack of knowledge.
6. Lack of skill.
7. Improper motivation.
8. Others
- JOB FACTORS
2. Inadequate engineering.
3. Inadequate purchasing.
4. Inadequate maintenance.
5. Inadequate tools and equipment.
6. Inadequate work standards.
7. Excessive wear and tear.
8. Abuse or misuse
9. Others
- CONTROL MANAGE FAILURE
2. Leadership training.
3. Planned inspections and maintenance.
4. Critical operations and taskanalysis.
5. Accident/incidentinvestigation.
6. Observation of workperformance.
7. Emergency preparedness.
8. Company safety rules and workpermits.
9. Accident/incident analysis.
10. Knowledge and skill training.
11. PPE
12. Occupational health and hygienecontrol.
13. System review and evaluation.
14. Engineering and changemanagement.
15. Personal communications.
16. Group communications.
17. General promotion.
18. Personal recruitment andorientation.
19. Purchasing and contractmanagement.
20. OFF-THE-JOB, Safety.
21. Others
任何一个事故的发生都不是偶然的---“Error Chain”事故链,找出薄弱环节，各任其职，各负其责，同舟共济是船舶管理的主要指导思想；有效避免安全事故和提高安全管理质量，需要船舶安全运行程序，以及合理和可行性的操作程序，这就需要一个科学的SMS安全管理体系，特别是风险评估和事故调查的有效执行。
风险评估和事故调查，靠谁来有效执行---SAFETY OFFICER---安全员， 什么是安全员?
安全员，需经过主管机关（或RO）认可的培训，由公司指定，代表公司以独立的视角就船员和船舶的健康安全问题，建议和协助船长。
安全员是接触一线海员, 解决船舶安全最后一公里，是关系到ISM CODE执行质量的关键角色, 由于安全员还只是IMO安全管理导则中的建议项，因此，现实船舶操作中, 一般公司的管理层没认识到或重视程度不够, 没有为安全员提供合适和有效的培训, 或者仅仅是公司的内训或电脑上做一套问卷，这远远不能达到合格安全员职责应该具有的能力，很多船上的船长更是流于形式。
再者，传统节源思维总是喜欢从海员配员上做文章，船上配员比较紧张，海员也普遍处于过劳状态，要知道增加一个人力就可以大大解决海员的过劳状态，使海员的工作状态有大大改观；但无人船概念流行时尚，似乎理论上也被认为是解决“防止人为因素导致安全事故的解决方案”，要知道海员的价值在于弥补船舶和设备的缺陷，没有海员的付出，船舶就是没有生命和智慧的废铁，没有航运世界经济就要瘫痪；航运界如此需要海员，部分人士却如此视而不见，市场导向呢？需求导向呢？
关于对海员的培训的认识，海员的培训有的人认为是支出，有的人认为是投资，争论，没有意思，但越来越多优秀的船东和管理公司，更加认可“以人为本”，更加认可海员培训是投资的理念；经常看到一个值班的疏忽就造成船毁人亡，桑吉轮撞船，某轮一个误操作淹掉一个机舱，一个烟头烧掉一个驾驶台，一番对骂，引起凶杀刑事案件，损失何其巨大，这些可以通过资质人员有效的培训提醒和疏导来避免，一个经过合适培训的安全员的可以完成这些职责；当前，船上安全员的工作被忽略或只是形式上的存在，因此，安全管理执行的效果受到很大的影响，下篇会专文介绍安全员培训，敬请关注。
以上，抛砖引玉，期望更多领导和学者关注安全管理和重视安全员的培养和使用工作，在探索航运安全管理的领域里，为世界航运安全做出贡献，在IMO发出中国的好声音。
海运圈聚焦专栏作者：时老轨
29/07/2019
