2021-03-22
641 2019年11月22日，“Alma”轮在大西洋从法国鲁昂前往古巴途中遭遇恶劣天气。当天晚上，该轮水手长在起居室的A甲板上时，听到有东西从起居室楼梯附近掉下来。水手长顺着楼梯往下看，发现电机员仰卧在船尾甲板楼梯底部附近，电机员似乎失去了知觉，水手长随即将情况通知给驾驶台及船长。该轮随即返航回法国布雷斯特。次日凌晨，电机员病情恶化，抢救无效。安全调查并未排除船员因船舶的横摇与纵摇而失足的可能性。马耳他海事安全调查组（Marine Safety Investigation Unit ，以下简称MSIU）考虑到公司采取的安全措施，未发布任何建议。
01、事实信息
Part.1 船舶信息“Alma”是一艘总吨为17697的散货船，归“Thalia”海运有限公司所有，由希腊Alloceans航运公司管理。该轮于2002年由Shina Shipbuilding Co.Ltd.建造，由美国船级社（ABS）入级。该轮全长169.61米，型宽27.20米。事发时该轮最大吃水10米。
受致命伤的船员及目击者水手长的船舱在起居室的A甲板上，厨房、餐厅和娱乐室都在艉甲板上，艉甲板在A甲板下面。
Part.2 船员信息“Alma”的船舶最低安全配员证书规定船员为14人。事发时，该船共有19名船员，均为乌克兰籍。
受重伤的电机员，年龄57岁，有37年的航海经验，其中36年担任船舶的电机员。他持有STCW1 III/6电机员资格证书，乌克兰当局于2016年颁发了他最新的资格证书。他于2019年11月18日从法国鲁昂港上“Alma”轮任职。在上该轮任职前，他身体健康，未被安排任何值班任务。
船长，年龄57岁，有33年的航海经验，其中有7年任职为船长。他持有STCW II/2资格证书，乌克兰当局于2014年颁发了他最新的资格证书。他于2019年8月4日从西班牙毕尔巴鄂港上 “Alma”轮任职。
大副，事发时是值班驾驶员，年龄为64岁，有37年航海经验，其中14年担任大副。他持有STCW II/2资格证书，乌克兰当局于2015年颁发了他最新的资格证书。他也于2019年11月18日从法国鲁昂港上“Alma”轮任职。
水手长，年龄60岁，有33年的航海经验，其中20年担任水手长。他与大副于2019年11月18日从鲁昂港上“Alma”轮任职。
Part.3 天气海况据调查，事发前后天气晴朗，能见度约10海里。风向朝北，风力为蒲氏6级。浪高约3.5米。据调查，在该天气海况影响下，该船的横摇与纵摇适中。
Part.4 事故经过
“Alma”轮于2019年11月21日从鲁昂港出发装载一批散装小麦运往古巴西恩富戈斯。航行途中，该船在英国的法尔茅斯锚地锚泊补充燃油，并于2019年11月22日1时30分从法尔茅斯锚地出发，继续航行，出发时遭遇恶劣天气和海况。
19时53分左右三副在前往驾驶台接班的途中，在“A”甲板的楼梯平台上遇到了电机员，当时他穿着工作服和工作鞋。没有观察到任何异常情况。然而，大约在19时55分，水手长在“A”甲板的起居室里，听到了从起居室楼梯发出的声音，他随即出外检查，发现电机员仰卧在艉甲板楼梯底部。
由于电机员似乎已失去知觉，水手长立即给驾驶台打电话，将此事通知了接电话的大副，随后水手长帮助电机员侧身左躺。
与此同时，大副已经通知了船长，他们随即赶往事发位置。到达事发位置后，他们发现电机员处于昏迷状态，呼吸困难，没有明显的外伤。船员们在电机员的头下放了一个枕头，并用毯子盖住他，他的生命体征似乎稳定。
与此同时，驾驶台的值班驾驶员改变了航向，转向最近的法国布雷斯特港。20时30分左右，该轮联系公司寻求医疗救助，公司安排了船员们监控着受伤电机员的状况。
23时左右该轮在布雷斯特的当地代理人以及法国海上救援协调中心（MRCC）与船长取得联系，并通知他，他们正在安排直升机救助。
11月23日1时20分左右受伤的电机员呼吸变弱，约5分钟后停止，脉搏消失。三名船员在现场开始进行心肺复苏（CPR）。12时26分左右，该轮通过甚高频无线电接到救援直升机的呼叫，得知医疗援助团队将在大约20分钟后到达。在确认电机员始终没有反应后，船员们最终停止了心肺复苏。
2时15分左右岸上医务人员登上该轮，检查受伤电机员的状况，但在几分钟后就宣布死亡了。3时左右，岸上医务人员下了该轮，该轮恢复到布雷斯特的航向。大约在14时10分，该轮在布雷斯特附近抛锚，随后电机员遗体被移送上岸。
Part.6 体位性窒息体位性窒息是一种机械性窒息，意思是当一个人被固定在一个位置，无法充分的进行肺通气和呼吸，结果导致呼吸衰竭。在某些情况下，体位对正常循环和静脉回流到心脏有直接的阻碍作用，这可能是阻碍正常呼吸的额外因素。
将体位性窒息视为死亡原因时，通常要考虑以下三种情况：
身体的位置妨碍正常呼吸；
咳嗽反射的改变；
翻正反射的改变。
应注意的是，咳嗽反射和翻正反射的改变也可能与中毒（药物、麻醉药品或酒精）、神经紊乱或无意识状态有关。
Part.7 饮酒吸毒的情况事故发生后，船长没有察觉到受伤船员呼吸中有酒精味。在尸检过程中，已采集了样本进行进一步的毒理学测试。
Part.8 楼梯情况发现了受致命伤的电机员的楼梯与水平面成了50°角，这段楼梯由10个台阶组成，每个台阶高度为250 mm，一侧配有扶手。据调查，楼梯照明良好，没有缺陷和湿滑物质。
02、分析
01目标
海上安全调查的目的是确定事故发生的客观环境和安全因素，作为提出建议的依据，防止今后再发生海上伤亡或事故。
02合作
在本次安全调查过程中，MSIU得到了（BEAmer）安全局一切必要的协助配合。
03坠落原因
据调查，这名船员正从A甲板的起居室走下楼梯到艉甲板，水手长听到他从楼梯上摔下来的声音。在没有任何目击者的情况下，安全调查无法确定受致命伤的船员走向艉甲板的原因，他有可能打算去餐厅或娱乐室。
如本安全调查报告前面所述，楼梯配有扶手，其台阶高度均匀。此外，据调查，它的照明良好，没有缺陷和易滑物质。在楼梯附近没有发现任何物品，这可能表明受致命伤的船员在走下楼梯时手里未拿任何物品，他所穿的鞋子状况良好，鞋底没有磨损。
安全调查推测，由于船只的横摇和纵摇运动，使得受致命伤的船员在走下楼梯时失去平衡。安全调查不排除电机员下楼时没有抓住扶手的可能性。很有可能他后来倒在了楼梯的底部，在这个坠落的过程中颅骨骨折了。
05饮酒或吸毒的情况
如本安全调查报告前面所述，事故发生后，未在受致命伤船员的呼吸中发现酒精味。此外，虽然具体的毒理学结果不可用于安全性调查，但尸检报告中没有提及药物与酒精的存在。
因此，药物或酒精的摄入既不被认为是事故的促因，也不被认为是体位性窒息的促因。
06疲劳情况
这名受重伤的船员在事故发生四天前，即2019年11月18日，上该船任职。尽管考虑到船员在船上的休息质量很难确定，但他的工作/休息时间记录并未表明他在上述任何一天的工作超过了《2006年海事劳工公约》规定的限度。
考虑到上述情况，在没有任何相反证据的情况下，安全调查认为疲劳不是这次事故的促因。
07体位性窒息
安全调查推测，体位性窒息可能是由于受致命伤的船员在无意识状态下造成的，这种状态可能改变了他的咳嗽和翻正反射，以及因为事发的身体体位导致呼吸受阻。
据调查，水手长已经将受伤船员翻转至侧身左躺的体位。然而，有证据表明，为了提供急救措施和实时监测他的情况，船员将他身体翻正了。据调查，船员没有被转移到船上的医务室，因为船员们希望尽量减少造成进一步伤害的可能性。
事后调查可以认为，即使将受致命伤的船员恢复体位可以避免可能的呼吸阻碍，但他当时的无意识状态和无可见外伤很可能使救助的船员产生了顾虑。
对于无医学背景的船员来说，缓解紧急的伤情是一个重大挑战。在没有专业建议的情况下，船员们必须依靠他们的诊断。而且，紧急情况本身就给船员们带来了更多的困境和情绪压力，使实际情况变得更具挑战性。
08体位性窒息
1致命伤很有可能是在电机员下楼梯时从楼梯上摔下来造成的；
2安全调查推测，由于船舶的横摇和纵摇运动，船员失去了步态平衡，随后从楼梯上摔下来；
3该船员在下楼梯时可能没有抓稳扶手；
4电机员的死亡是因严重的头部外伤引起的；
5体位性窒息可能是受致命伤船员死亡的原因之一；
6疲劳、饮酒、吸毒、楼梯的设计和状况以及受致命伤的船员所穿的鞋均不被认为是造成这次事故的原因。
09公司在安全调查过程中采取的安全措施
事故发生后，该公司向其所属船队发布了关于这一事故的内部调查报告。内部调查是按照ISM规则的要求进行的。
调查报告强调，船员在使用船舶楼梯时，尤其是在船舶发生横摇和纵摇运动时，应保持谨慎，抓稳扶手保持支撑。
来源：航运安全新动态
