事故调查应深究原因 而不是谁应该受到指责

　　　　海上事故调查通常会导致查处涉事责任人，嘉德保赔协会评论说调查还应关注构成事故条件的相互作用原因。

　　嘉德保赔协会注意到事故调查通常以将事故归咎于船员而结束。

　　导致事故的某些原因被确定为违反程序、不胜任、缺乏态势感知或全盘否定，人为错误。由调查人员来进行基于事实的调查，并了解事件期间普遍存在的情况有时会因他们专注于找到有罪的人而脱离事故调查的正轨。

　　这也称为“怪罪本质”，该协会指出这会破坏调查的目标，即寻找根本原因并防止将来发生类似事件。

　　就以一个事件来说明，值班驾驶员睡着了导致船舶搁浅。当调查仅限于个人时，对此类事件的调查通常会归咎于疲劳的驾驶员或船长。

　　调查中正确的做法应包括以下问题：

　　他为什么睡着了？

　　上个港口作业是否导致船员过度耗损精力？

　　船舶配员是否足以满足船舶的运营要求？

　　何种商业压力在起作用？

　　如果船长以疲劳为理由要求延迟离港，公司如何反应？

　　何种公司文化？

　　以上问题可以概述导致事件的情况，并有助于理解潜在问题。

　　因此，重要的是要在进行事故调查时应明了，这与事件中所涉及的个人或群体无关，而是与构成事故发生条件的多种相互作用的因素有关。

　　来源：沃燊海事